方丕华----无症状性房颤:浮在水面下的冰山
无症状性心房颤动(房颤)(asymptomatic atrial fibrillation)通常是指没有症状但通过各种心电检测方法证实其存在的房颤。房颤患者的症状多变且无特异性,因此从症状无法确定是否存在房颤发作,必须依赖心电学检测证实。另外,房颤发作随机,持续时间不稳定,心电检测时间窗势必影响真实房颤发生率。由于房颤患者发生脑卒中的风险是窦性心律人群的5~6倍,因此,房颤患者进行预防血栓治疗非常重要。如何确定患者是否发生房颤或由房颤“真正”恢复窦性心律是一个非常困难的问题,无症状性房颤使得这个问题更加复杂和严重。由于没有症状,这些患者不能得到及时的抗栓治疗,或错误地认定为恢复窦性心律而终止抗栓治疗。因而,无症状性房颤患者具有更高的脑梗死风险,识别这些患者变得非常重要。
    1  发生率  
    早在1980年Camm等对106名76岁以上正常人进行常规心电图和24 h动态心电图(Holter)检查发现无症状性房颤的发生率为10.4%。心血管健康研究通过心电图发现65岁以上房颤患者中20.0%为无症状性房颤。Frykman等对282例持续性房颤患者进行24h Holter检测发现32.0%患者存在无症状房颤发作。Framingham心脏研究对65岁以上人群随访38年(每年2次心电图)发现40.0%患者有无症状性房颤发作。Nakagawa等对急性脑卒中住院患者进行心电监护发现45.8%患者存在无症状性房颤发作。复律后房颤预防试验(PAFAC)对持续性房颤复律成功后复发患者平均随访266 d(每天1次的远程心电检测)发现70.0%患者存在无症状性房颤发作。总之,无症状性房颤的发生率为4.0%~70.0%,准确的发生率尚不得而知。这主要是因为无症状性房颤的检出率受到患者的房颤负荷、检测设备和检测时间的影响。
    2  房颤与症状  
    房颤可因心房收缩功能丧失进而导致房室失同步收缩、不规则的心室率和心功能下降。这些因素均可造成血流动力学改变,引起心悸、胸闷、胸痛、头晕等非特异性症状。但是,房颤发作引起的血流动力学改变与这些非特异性症状相关性较差,个体间症状的变异较大。因此,房颤发作时也可没有任何症状。无症状的原因可能与房颤持续时间较短和心室率反应性下降有关。
    房颤患者主述的症状并不一定都是房颤发作。Israe等对110例房颤患者进行植入性Holter平均检测19±11个月发现,38.0%患者在房颤发作时没有症状,而报告的症状发作中40.0%为窦性心律。Vasamreddy等对房颤患者射频消融治疗术后随访6个月(每月进行1次连续5 d的心电事件记录仪监测),结果发现症状触发的心电记录中仅有40.0%为房颤发作。阵发性房性心律失常抑制试验(SOPAT)亚组分析发现症状触发的心电事件记录中31.0%为房颤,而54.0%的房颤心电图为无症状性房颤发作。
    房颤患者常常合并存在症状性和无症状性房颤发作。Pontoppidant等【1】对149例房颤患者射频消融术后随访1年(每3个月进行1次连续7 dHolter检测),结果发现44.0%患者存在无症状性房颤发作,而持续性房颤患者发生无症状性房颤发作所占比例为63.0%。因此,仅仅依靠症状评价房颤的治疗效果可能高估成功率,进而使无症状性房颤患者因错误的认定为治疗成功而终止抗栓治疗而使其具有更大的血栓栓塞形成的风险。
    3  心电检测手段  
    常见的心电检测方法包括常规心电图、24 h Holter、远程心电图(TT心电图)、心电事件记录仪(心电图 event recorder,EER)、起搏器腔内心电图、院内和家庭(home monitoring)心电检测系统和植入性Holter记录仪。不同研究中使用的检测方法、检测时间窗和检测对象不同是造成无症状性房颤发生率存在明显差异的主要原因。但是,越来越多的资料显示,采用密集的检测频率和联合多种检测措施可提高无症状性房颤检出率。Psaty等对5210例65以上患者随访3.28年(每年1次心电图)发现无症状性房颤发生率为11.8%。Ciaron等对46例特发性房颤患者随访4.6年(常规心电图检测)发现无症状性房颤的发生率为24.0%。法国ALFA研究中对756例心内科门诊患者随访6~12个月(24h Holter)发现11.4%患者有无症状性房颤发作。Page等对22例阵发性房颤患者随访29 d(每周1次的24h Holter和5 d的持续性心电检测)发现,75.0%的阵发性房颤患者发生无症状性房颤,并且无症状性房颤的发作频率是症状性房颤发作的12倍。
    EER能随时记录心电信息,增加了心电检测时间窗,对无症状性房颤的检出率优于常规Holter检测。Reiffe等随机选取1800例怀疑心律失常的患者进行24h Holter、循环记录仪(memory loop recording)和自动触发式心电记录仪,结果发现无症状性房颤的检出率由0.2%增加到8.7%。Roche等对65例心悸而24h Holter检测阴性患者进行连续7 d的EER监测发现31.0%患者有阵发性房颤发作,其中55.0%患者为无症状性房颤发作。
    起搏器携带者患者(DDD和AAI模式)可以通过心房电极感知的高频快速心房事件发现无症状性房颤患者。起搏器自动分析诊断研究(AIDA)对618例因病窦和房室传导阻滞而安装起搏器的患者随访28 d,发现50.6%患者有快速性房性心律失常发生,其中65.0%为无症状发作。起搏模式选择试验(MOST)中无症状性房性心律失常发生率为17.6%。Orlov等【2】对427例起搏器携带者随访2年发现38.0%患者发生无症状性快速房性心律失常发作。Ricci等对136例植入型心律转复除颤器和双腔起搏器携带者应用家庭心电检测随访2年,发现17.6%患者发生无症状性房颤发作【3】。
    4  心脑血管疾病风险   
    无症状性房颤患者与症状性房颤患者北京比较,具有同等或更高的脑卒中风险。Ciaron等对门诊心电图筛查出的无症状性房颤患者平均随访4.6年,发现26.0%患者发生心脑血管疾病。Farina等对无症状性房颤患者进行进行脑CT/MRI检查排除脑血管梗塞后发现患者均存在亚临床的记忆功能减退。Boodhoo等发现无症状性房颤患者具有与症状性房颤患者同等的心力衰竭、血栓形成和心肌病的风险。房颤心律控制研究(AFFIRM)窦性心律维持组发生脑卒中的患者中57.0%与“恢复窦性心律”而停止抗栓治疗有关,而对该研究基线水平为无症状性房颤患者(12.0%)在随访3.5年内的死亡率与症状性房颤患者一样。MOST研究中,无症状性房颤发作增加总死亡率(HR:2.48,95%CI:1.25~4.91)。一项对急性脑卒中患者房颤/房扑的荟萃分析显示,4.6%患者为无症状性新发现的房颤。
    5  预防与治疗  
    尽早筛查出无症状性房颤发作是降低心脑血管风险的重要措施。如前所述,应用较密集的心电学检测措施有助于筛查出更多尚未诊断为房颤的患者和已确诊房颤患者的无症状性房颤发作。而一些回顾性研究也对无症状性房颤发作患者的临床特征进行了分析。加拿大房颤登记研究(CABAF)结果显示,老年、男性、心肌梗死后患者容易发生无症状性房颤。Frykman等发现无症状房颤多为孤立性房颤。Levy等发现持续性房颤患者比阵发性房颤患者更易出现无症状性房颤发作,并且房颤持续时间越长越容易出现无症状性房颤发作。因此,在具有这些特征的患者进行严密的心电检测可能提高无症状性房颤的检出率。
    针对无症状性房颤发作的药物治疗报道较少。这主要是因为抗心律失常药物仅仅是通过缩短心律失常持续时间和缓和心室率反应而降低房颤发作的症状负荷并转化为无症状性房颤。例如,应用普罗帕酮能使74.0%房颤患者没有症状,普萘洛尔也能使52.0%房颤患者没有症状,但是两者均有27.0%患者可以观察到无症状性房颤发作。在阿奇利特试验研究中,阿奇利特能降低40.0%无症状性房颤发作。
    6  问题与挑战  
    考虑到无症状性房颤的存在,房颤患者的临床处理带来一些新问题。①房颤复律前的抗凝治疗:众所周知,房颤持续时间超过48 h而没有接受抗凝治疗的患者复律后发生血栓事件的风险为5.0%。而房颤持续时间小于48 h或接受3周以上抗凝治疗的患者复律后发生血栓事件的风险小于1.0%。如前所述,房颤患者的症状与房颤发生并不一致。仅仅依赖症状界定房颤发作起始时间和持续时间会导致复律后栓塞风险增加。②房颤治疗“成功”后的抗凝治疗:在房颤候选者试验中,9例患者发生脑血管事件时其中8例患者为处于窦性心律。在AFFIRM试验中,节律控制组7.1%患者发生脑血管事件,而这些患者中55.0%(44/80)因“恢复窦性心律”而停用了抗凝治疗。在持续性房颤室率与电复律试验(RACE)中节律控制组发生栓塞事件高于心率控制组(7.9%/21比 5.5%/14);发生脑梗死事件的患者中6例患者(均为节律控制组,5例为窦性心律)均发生在停止抗凝治疗以后。这些研究结果均表明,节律控制良好的患者仍具有栓塞风险,主要原因是未能认识到无症状性房颤的存在。因此,一些学者提出“一旦口服华法林就需终身口服华法林”,以降低无症状性房颤引起的栓塞风险。③房颤患者长期快速的心室率能诱发心动过速性心肌病。长期心室率大于120~130次/min以上或者每天10.0%~15.0%的时间处于快速心室率下的房颤患者更会进展为心肌病。无症状性房颤患者因未能及时发现而长期暴露于快速的心室率之下可以出现心动过速性心肌病,进而发展为心力衰竭。而早期识别这些患者,心动过速性心肌病是可以逆转的。因此,未能识别的无症状性房颤发作患者具有较高的进展为心肌病和室速的危险性。④房颤治疗的疗效评价。Vasamreddy等对10例接受射频消融治疗的房颤患者术后随访6个月只有3例复发,但将无症状性房颤发作考虑进去治疗成功者仅有5例。Wolk等应用24 h Holter发现,尽管普罗帕酮能使74.0%房颤患者完全无症状,但是其中仍有27.0%的患者出现无症状房颤发作。因此,评价房颤治疗效果更需要筛查出无症状性房颤发作。⑤心电检测时程。密集的心电检测能够筛查出更多的无症状性房颤发作。但是,究竟多长的心电检测是合适的,更加密集的心电检测能否降低脑血栓事件发生率。这些问题尚需要进一步的临床试验解答。
    总之,无症状性房颤的发生率较高。临床上常见的房颤发作可能只是冰山的一角,大多数房颤发作受到检测措施的限制而不能引起医生和患者的重视。因此,对无症状性房颤发作进行流行病学调查是非常急需和必要的。多种心电检测手段的联合应用和延长检测时间能提高无症状性房颤的检出率。
    参考文献
    1 .Pontoppidan J, Nielsen J C, Poulsen S H, et al. Symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation after pulmonary vein ablation and the impact on quality of life. Pacing Clin Electrophysiol,2009,32:717-726.
    2.Orlov MV, Ghali JK, Araghi-Niknam M, et al. Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients: incidence, progression, and determinants based on the atrial high rate trial. Pacing Clin Electrophysiol,2007,30:404-411.
    3.Ricci RP, Morichelli L, Gargaro A, et al. Home monitoring in patients with implantable cardiac devices: is there a potential reduction of stroke risk? Results from a computer model tested through monte carlo simulations. J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20:1244-1251.
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