方丕华----心内膜/心外膜起源的室性心律失常的心电图特征
室性室性心律失常按病因可分为器质性心脏病和无器质性心脏病室性心律失常。有器质性心脏病证据的室速患者除消融治疗外,还经常需要联合ICD和/或抗心律失常药物治疗。后者主要指特发性室速或室早,导管消融是其主要治疗方法,室速或室早的定位诊断是室速或室早导管消融治疗的基础。
    理论上器质性心脏病室速或室早患者只要病变部位累及心外膜,其室速或室早就可以来自心外膜,不同部位的室速或室早具有不同形态的心电图表现,已有少数关于心肌梗死后室速和致心律失常性心肌病室速射频消融治疗和其心电图特征的研究报告。但对特发性心外膜室速或室早的心电图特征的认识,对于指导有效的消融治疗的临床意义更大,而且特发性心外膜室速或室早起源部位多与心脏的动、静脉系统有关,如常见起源于主肺动脉、主动脉冠状窦、心中静脉、心大静脉和前室间静脉的室速或室早等。起源于主肺动脉和主动脉冠状窦的室速或室早,由于其解剖部位临近右室流出道,其心电图的QRS形态与右室流出道的室速或室早相似。但主要区别是起源于主肺动脉的室速或室早: II,III,aVF 导联上R波幅度更高,aVL/aVR导联上Q波比率更大 ,I导联负向波为主(Qs,rS),V1、V2导联上 R/S比率更大。起源于主动脉窦的室速或室早的心电图特征是V1、V2导联上R波时限指数> 50% , R/S比率> 30%。起源于心大静脉和前室间静脉的室速或室早除了上述特点外,胸前导联上心电图的最大心电波指数(MDI)> 0.55是其特征之一。另外,有研究指出,室速或室早QRS波的假△波≥34 ms,类本位屈折时间(ID) ≥85 ms和RS 间期≥121 ms常提示左心室心外膜起源的室速或室早,但该标准不适于右心室心外膜起源的室速或室早。右心室下壁心外膜起源的室速或室早常表现为II,III或aVF导联上出现大Q波,右心室前壁心外膜起源的室速或室早常表现为I导联上大Q波或V2导联上QS波。
    总之,体表心电图可以帮助对室速或室早起源进行快速的大致定位诊断,尤其是对特发性室速或室早的定位诊断,可以缩短手术时间,减少X线曝光剂量,提高手术成功率,但是精确的定位需要心内电生理的细致标测。
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