方丕华----几种无创心电学方法预测心脏性猝死的比较

猝死是各种原因引发的急性症状出现后1小时内的死亡。猝死占总死亡的15%~20%,严重威胁着人类的生命安全。据估计,2002年美国有1300万人患有冠心病,其中50% 男性 和 63% 女性的首发症状是心脏性猝死(SCD)。在导致SCD的疾病中,冠心病占 80%,心肌病占15%,其他如离子通道病、瓣膜病、先心病等约为5%。SCD的直接原因主要是心律失常,约占88%。其中室性心动过速占62%,尖端扭转性室速占13%,特发性室颤占8%,缓慢性心律失常占17%。SCD发生后,通过心肺复苏能够救治患者的时间非常短暂,总共约10分钟,每延误1分钟,抢救成功的希望就减少1/10。目前,尽管药物治疗取得了一定的效果,但目前公认救治SCD唯一有效的方法是植入心脏转复除颤器(ICD)。 SCD在相关疾病如心梗后心功能减退(EF <30%)患者中发生率较高,但是心梗后心功能正常或轻度减退者的基数较大,因而发生于这类人群的SCD的数量反而大于前者,这就导致一般的心电学检测方法的在预测SCD时的敏感性和特异性都不高。如何从茫茫人海中找出具有潜在SCD危险的患者,确定哪些患者需要积极的干预治疗和需要植入ICD,则是医学研究者一直探讨的问题。
    SCD的发生机制主要是三个方面:一是心肌基质异常,如心肌梗死、心肌病等都会导致心肌基质的异常;二是心肌的易损性,如心肌缺血、离子通道病等都会使心肌的电活动不稳定,易产生各种心律失常;三是自主神经功能异常。猝死就是这三种因素相互作用的结果。因而预测SCD就要从检测患者这三个方面异常着手。检测心肌基质异常的心电学方法有QRS增宽、T波异常、心室晚电位(VLP),QT间期异常和左室射血分数(LVEF)等;检测心肌易损性的方法有QT间期、T波电交替(TWA)等;检测自主神经功能异常的方法有心率变异性(HRV),压力反射敏感性( BRS )和窦性心率震荡(HRT)等。用于检测SCD危险性的无创方法具体地说有常规心电图、动态心电图、运动心电图和衍生的心电学方法(VLP、HRV、BRS,HRT)等 。其他方法还有测量左室射血分数,倾斜试验和心电生理检查等。
    2008年AHA/ACC/HRS发表的《无创技术对SCD危险分层专家共识》中,对心电图、长程动态心电图 、运动试验中的相关心电学方法和左室射血分数、压力反射敏感性等方法在SCD危险性分层中作用进行了系统的回顾分析,并提出了相应的建议。
    1 QRS波宽度
    多个研究提示QRS波增宽是LVEF下降患者(特别是CAD) 预后不良的显著标志;QRS波宽度≥120ms与心衰患者的SCD和全因死亡率显著相关(特别是LVEF≤30%) 。由于缺少专门针对QRS波时限预测价值的前瞻性试验,因此目前并不推荐利用QRS时限对充血性心衰患者做进一步的心脏性猝死的危险分层。
    2 QT间期和QT离散度
    QT间期离散度是指标准12导联心电图( ECG) 上最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)之差。虽然有资料显示心脏复极异常与SCD的危险性增高有关,但目前的资料不足以支持用QT间期、QT离散度或QT间期变异性对没有长QT综合征的患者进行SCD的危险性分层。
    3 信号平均心电图
    常指心室晚电位,是出现在QRS波群终末部、ST段内的一种高频、低振幅、多形性碎裂电活动。信号平均心电图异常预测SCD或心律失常事件的敏感性为30%~76%,特异性为63%~96%。大量的资料证实,信号平均心电图可用于识别既往心梗后发生心脏性猝死的高危患者。由于其阴性预测值高,因此它在识别低危患者方面非常有效。
    4 长程心率变异性:
    心率变异性是指逐次心动周期之间的细微的时间变化及其规律。大量数据表明心率变异性降低是总死亡率的一个预测因子,但心率变异性可能是预测非心律失常死亡的更好指标。
    5 室性早搏和非持续性室速
    心梗后 PVCs(通常≥10次/h)和NSVT是将来发生心脏性猝死的危险因素。心梗后PVCs预测心律失常事件或猝死的阳性预测值为5%~15%,阴性预测值≥90%。如果结合LVEF降低,PVCs预测死亡的价值更大。非缺血性心肌病的SCD高危患者常有频发PVCs和NSVT。许多临床试验更多采用NSVT作危险性分层,NSVT的敏感性为31%~71%,阳性预测值低(20%~50%),阴性预测值高(72%~93%)。
    6 窦性心率震荡:
    窦性心率震荡是指一次室早后常有窦性心律先加速,后减速的双相式变化。TO与TS均异常是总死亡率敏感的预测指标,并有独立的死亡预测的重要价值;在心梗后、扩张型心肌病、慢性充血性心衰、肥厚型心肌病和血运重建患者中的研究也显示心率震荡具有预测价值。
    7 运动能力和NYHA分级
    左室功能不全是公认的猝死危险因子,但充血性心衰本身也可能有致心律失常作用,从而增加缺血性和非缺血性扩张型心肌病患者死亡率。
    8 心率恢复速度和恢复期间的室性早搏
    有研究显示1min内心率恢复12bpm和全因死亡率增加显著相关(阳性预测值19%,阴性预测值95%),和心率恢复有关的一个现象是恢复期间出现的室性早搏,推测它可以反映副交感神经活性。有研究显示,无论患者有无心衰或者冠心病,在运动后最初5min内出现的频发或严重的室性早搏和死亡风险有关。
    9 T波电交替
    T波电交替是心律规整时,心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。以往TWA幅度为毫伏级(mV),而新近TWA幅度为微伏级(µV ),又称微伏级T波电交替。许多研究提示微伏级 TWA 在预测SCD和心律失常事件方面的价值至少等同于电生理检查。最近的队列研究提示TWA的预测价值等同于或优于其他指标(如LVEF、EPS、晚电位、BRS和HRV等)。
    10 压力感受器敏感性
    压力反射敏感性是血压变化导致反射性心率变化的敏感程度,是定量分析心脏自主神经功能平衡状况的指标之一。BRS降低患者的恶性心律失常发生率及心源性猝死的发生率显著增加;中量的数据表明BRS可能有助于对冠心病患者心脏性猝死的危险分层。
    总之,在预测心脏性猝死的各种无创性检测方法中,只有LVEF得到了大规模临床试验的证实,其有效性得到了公认。而在心电学检测方法中,QT间期、QT离散度、短程HRV、窦性心率震荡和BRS均无大系列临床试验证实。虽然SAECG和长程HRV做过一些临床试验,但结果仍未能证实其有效性。有临床试验证实了TWA的有效性,但仍存在争议。

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