方丕华----如何正确选择心电图运动负荷试验的适应证?
随着现代影像学技术的发展,许多过去不易确诊的冠心病患者现在可以得到早期的诊治和预防。然而,由于需要特殊的专用设备和专业诊断医师,加之费用昂贵,许多影像学技术(如同位素心肌扫描、心脏多排CT加强扫描等)都难以在一般基层医院开展。心电图负荷运动试验简单易行、费用低廉,仍不失为冠心病筛查和诊断的重要辅助方法。虽然心电图负荷运动试验一般是安全的,但据文献报道,心肌梗死/死亡的发生率仍为1/2500,所以需要正确选择运动试验适应证,特别要把握运动试验的禁忌证。根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)运动试验指南,其适应证主要包括诊断阻塞性冠心病、对有症状患者或有冠心病史患者进行危险评估和对心肌梗死后患者进行危险分层。我国目前主要是应用心电图负荷运动试验对阻塞性冠心病进行筛查和辅助诊断,而在其他方面的应用较少。
    1 运动试验诊断阻塞性冠心病的适应证
    Ⅰ类适应证是根据年龄、性别和症状,预测患冠心病的概率为中等的成年患者(包括完全性右束支传导阻滞或静息心电图ST 段压低< 0.1 mV 者)。
    Ⅱa 类适应证是血管痉挛性心绞痛患者。Ⅱ b 类适应证是:①根据年龄、性别和症状预测患冠心病概率很高或很低的患者;②基础ST段压低< 0.1 mV 及服用地高辛的患者;③心电图诊断左心室肥厚及基础ST 段压低< 0.1 mV的患者。
    Ⅲ类适应证是:①有下列基线心电图异常的患者:预激综合征(WPW 综合征);心室起搏心律;静息时ST 段压低> 0.1 mV ;完全性左束支阻滞。②已证实心肌梗死或以往冠状动脉造影显示严重病变的明确诊断的冠心病患者。
    2 其他适应证
    由于我国开展这方面的研究较少,仅简述其Ⅰ类适应证。
    2.1 评估有症状或有冠心病史患者的危险性及预后的Ⅰ类适应证 具体包括:①初始评估可疑或已知冠心病的患者,包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低< 0.1 mV的患者。②可疑或已知冠心病的患者,之前进行过评估,现在临床状况有明显的改变。③低危险度不稳定型心绞痛(UA)患者,发作后8~12 h,已无活动性缺血或心力衰竭表现。④中等危险度UA患者,发作后2~3 天,无活动性缺血或心力衰竭表现。
    2.2 心肌梗死后行运动试验的Ⅰ类适应证 具体包括:①出院前行预后评估,运动处方,评估药物治疗(心肌梗死后大约4~76天进行次极量运动试验);②出院后早期行预后评估,运动处方,评估药物治疗,了解心脏恢复情况,如出院前未进行运动试验者(症状限制运动试验,大约在14~21天);③出院后行晚期预后评估,运动处方,评估药物治疗,了解心脏恢复情况,如早期进行的是亚极量运动试验者(症状限制运动试验,大约在3~6周)。
    2.3 结合肺通气分析的运动试验的Ⅰ类适应证 具体包括:①对拟行心脏移植术的心力衰竭患者进行运动耐量及治疗反应的评估;②辅助鉴别劳力性呼吸困难或运动耐量受限的原因是心源性还是肺源性。
    2.4 瓣膜性心脏病中应用运动试验的Ⅰ类适应证 对既往有过不确定症状的慢性主动脉瓣反流患者,进行功能储备和症状性反应评估。
    2.5 血运重建术前、后运动试验的Ⅰ类适应证 具体包括:①血运重建术前检测心肌缺血;②对血运重建术后存在提示缺血的复发症状患者进行评估。
    2.6 心律失常中运动试验的Ⅰ类适应证 具体包括:①在安装频率应答起搏器患者中,确定适合的频率范围;②对考虑增加体力活动或参加竞技性体育的患者,评估有无先天性完全性心脏传导阻滞。
    3 禁忌证
    3.1 绝对禁忌证 具体包括:①急性心肌梗死(2天内);②高危的UA;③未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常;④有症状的严重主动脉瓣狭窄;⑤未控制的有症状心力衰竭;⑥急性肺栓塞或肺梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主动脉夹层。
    3.2 相对禁忌证 具体包括:①左冠状动脉主干狭窄;②中度狭窄的瓣膜性心脏病;③电解质异常;④严重高血压;⑤快速性或缓慢性心律失常;⑥肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻;⑦精神或身体异常不能运动;⑧高度房室传导阻滞。
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