方丕华----宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断
1  概述
    宽QRS波群心动过速(wide QRS wave tachycardia),是指QRS时间≥0.12s,频率>100次/min的心动过速。其中室性心动过速占80%,室上性心动过速占20%。室性心动过速可以分为 (1) 心肌梗死后室性心动过速;(2其他器质性心脏病所致室性心动过速(心肌炎、心肌病、风心病、先心病、肺心病等);(3) 特发性室性心动过速,包括右室流出道室速(RVOT-VT)和左室特发性室速(ILVT)。室上性心动过束时,只有伴随下列任一情况时才会表现为宽QRS心动过速:(1)差异性传导;(2)束支阻滞;(3)旁路前传。
    正常窦性心律时,窦性激动经结间束下传至房室结,再经希氏束下传左、右束支,最后通过浦氏纤维同时激动左、右心室。一方面电的激动是通过正常的希浦系统传导,传导速度快,另一方面心室激动是左右心室同时发生,所以心室激动产生的QRS波较窄,一般在0.10s以内。但在室性心律失常(室性早搏或室性心动过速)时,异位起搏点可以起源于左、右心室的任何部位。由于异位点产生的激动传导不同于正常的传导顺序,一方面由于经心肌传导(非经传导系统),传导速度延缓,另一方面,左右心室非同时激动(室间隔起源除外),因而QRS波增宽(>0.12S)。室上性心动过速(SVT)时,只有出现下列三种情况之一时才会出现QRS波增宽,即(1) SVT 伴差异性传导室上性心动过速时,由于频率较快,左右束支由于不应期出现差异,表现为相应的束支阻滞图型。由于一般正常人的右束支不应期相对较长,室上速伴差传时多呈右束支阻滞图型,但在窦性心律时并无束支阻滞。 (2) SVT 伴束支阻滞患者与SVT伴差传不同,其束支的不应期绝对延长,在窦性心律时,12导联心电图上表现为典型的束支阻滞,出现宽QRS心动过速时,其QRS形态与窦性心律时相同或相似。; (3) SVT 伴旁路前传: 根据旁路所在的位置不同,室上速经旁路前传时,可表现为各种不同形态的束支阻滞图形。旁路位于右侧三尖瓣环时,其形态类似于左束支阻滞图形;相反,旁路位于左侧二尖瓣环时, 其形态类似于右束支阻滞图形。这类患者在窦性心律时一般都有预激波,但有可能预激不充分而致预激波不明显,因而心动过速时因预激充分而致QRS明显增宽,与窦性心律时QRS波不同。这类患者又可分为二种情况:一种是旁路不参与室上速的形成机制,它只是一个旁观者,另一种情况是旁路参与室上速的形成,是室上速形成机制的一个成份。这种情况多数是逆传型房室折返性心动过速,即室上速的电激动经旁路前传,然后经房室结逆传。
    室上速因上述原因导致宽QRS心动过速时,可以是狭义的室上速,即由双径路所致的房室结折返性心动过速或旁路所致的房室结折返型心动过速;也可以是广义的室上速,即除了上述两种狭义的室上速外,还可以包括房性心动过速、心房扑动和心房颤动。由于房颤的节律不齐,一般易于识别,但当心室率较快时,RR间期也较匀齐,给诊断带来因难。
    2  鉴别诊断
    宽QRS心动过速是临床上经常遇到的疑难问题,需要仔细的研究患者的临床资料和心电图特征,才能去伪存真,从各种蛛丝蚂迹中找出正确的诊断。对于极少数患者最后可能只有通过心电生理检查才能确诊。由于室上性心动过速和室性心动过速产生的病理生理基础不同,因而各自的临床表现也有不同。如室上性心动过速主要是房室结双径路和房室旁路所致,一般无其他器质性心脏病,即使房速、房扑或房颤,其病理改变基本上也多与各种原因所致的心房病理改变有关。因而室上速时,血液动力学较稳定,可以耐受较高频率的心动过速,用刺激迷走神经的方法或静脉注射ATP可明显阻滞房室结传导而终止心动过速;相反室性心动过速多数可能有器质性心脏病(如心肌梗死、心肌病等),心动过速时血液动力学不稳定,出现血压下降、心力衰竭甚至晕厥或心脏骤停,一般心率较慢,多在200bpm以下,刺激迷走神经方法或静注ATP无效。由于室上性心动过速和室性心动过速产生的机制和部位不同,在心电图上也有许多不同的特征。最根本的区别是室速起源于心室,它产生的心电向量,与室上速产生的心电向量有所不同,另外室上速的房室传导应为1:1传导,而室速的房室传导可能是分离的,这是区别两者的心电图基础。但应当注意的是,经旁路前传的的逆传型房室折返性心动过速由于心室最早激动点就是旁路插入心室处,因而其心室激动顺序和产生的心电向量与产生于瓣环附近室速非常相似,诊断时更要特别小心。
    2.1 支持室速的心电图特征:包括:房室分离、心室夺获、室性融合波、心动过速时QRS波形态与窦性心律时室性期前收缩一致等;特别是一些支持VT的QRS形态亦十分重要。①无人区电轴 (QRS电轴位于-90~-180°之间):正常人心室激动时,其心室除极产生的心电轴方向应为右上指向左下,多在60°左右。室速时如起源点来自左心室的心尖部或游离壁,其心室激动产生的心电轴则自左下指向右上,即指向“无人区“(﹣9O°― ±180 °)。② 胸导联QRS波群同向性 (V 1 -V 6 都出现正向或负向QRS波):当室速的起源点来自心室前壁或心尖部时,V 1—V 6 都呈现负向QRS波,相反,当室速的起源点来自后壁时,V 1 -V 6 都呈现 正向QRS波。③RBBB图形伴以下之一: a) QRS波宽>0.14s; b) V 1 导联呈单向或双峰波,伴R>R’或电轴左偏及V 6 R/S<1。这是因为右心室激动时间在整个心动周期中较短,因而右束支阻滞时,QRS间期一般<0.14S,如果>0.14S则支持是室速。右束支阻滞时,因最晚激动部位在右心室,故在右胸导联(V1)上的QRS波应呈右兔耳型,即rsR′型,也就是R<R′,在左胸导联(V6)上s波应为延缓迟钝,R/S比应>1,另外电轴多为右偏,如不符合上述典型右束支阻滞图型,则支持是室速。④LBBB图形伴以下之一: a) QRS波宽>0.16s; b) V 1 导联R波>30 ms; c) V 6 导联出现任何Q波; d) QRS波起点至S波底部>60 ms; e) V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹; f)电轴右偏。 这是因为左心室激动时间在整个心动周期中占时较长,故QRS波时限在LBBB时要比RBBB时要宽,但一般<0.16s, LBBB时,心室激动的心电向量应从右室指向左室,因而除了在心室间隔激动时可在V1导联上产生一个小r波外,不应有过高过宽的R波;同理,V6导联上也不应出现大Q波。因R波起点至S波底部时间(RS时间)主要反应右室激动时间,故LBBB时RS时间应<60ms;LBBB时,V1或V2导联上的S波的下降支不应有切迹,但室速时,因激动不经传导系统传导而直接从右心室经室间隔向左心室传导, 故S波的下降支可能出现切迹(图7); 同样,LBBB时电轴多应左偏。如心动过速的QRS波的形态不符合典型的LBBB图型时,则支持是室速。
    2.2 支持室上速的ECG特征:包括宽QRS波前后有相关P波、窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激、伴随典型的束支阻滞图形和对刺激迷走神经刺激的反应等。同样,支持室上速的QRS形态可分为呈RBBB或LBBB时的ECG特征。
    (1)RBBB图形伴以下表现:①V 1 呈rsR’型; ②起始向量与窦律时一致; ③QRS波宽≤0.12s
    (2)LBBB图形伴QRS≤0.14s。
    3  常用的鉴别诊断方法
    在宽QRS心动过速的诊断和鉴别诊断研究中,人们一直希望探索一种简便、准确可靠的方法或流程,已经取得了一定的成效,,如Wenllens 法、Kindwall 法、Griffith、Brugada法和Vereckei法等。但目前各种诊断方法或流程仍不是尽善尽美,少数宽QRS心动过速患者即使采用上述所有方法也可能很难做出准确的诊断,需要结合临床从多方面、多视角综合分析判断,必要时需行心内电生理检查才能最终明确诊断。
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