方丕华----如何评价和处理无症状房颤?
无症状房颤通常是指没有症状但通过各种心电检测方法证实其存在的房颤。由于房颤患者发生卒中的风险是窦性心律人群的5~6倍,而无症状房颤患者具有更高的脑栓塞风险,识别无症状房颤患者,进行预防血栓治疗非常重要。
    无症状房颤的准确发生率尚不清楚。早在1980年Camm等对106例76岁以上正常人进行常规心电图(ECG)和24 h动态心电图(Holter)检查,发现无症状房颤的发生率为10.4%。Framingham心脏研究对65岁以上人群随访38年(每年2次ECG)发现,40%患者有无症状房颤发作。Nakagawa等对急性卒中住院患者进行心电监护发现45.8%的患者存在无症状房颤发作。总之,无症状房颤的发生率为4%~70%,这主要是因为无症状房颤的检出率受到患者房颤负荷、检测设备和检测时间的影响。
    房颤可有心悸、胸闷、胸痛、头晕等非特异性症状,但也可无任何症状。而且房颤患者主诉的症状并不一定都是房颤发作。Israe等对110例房颤患者进行植入性Holter平均检测(19±11)个月发现, 38%的患者在房颤发作时没有症状,而报告的症状发作中40%为窦性心律。Pontoppidant等对149例房颤患者导管消融术后随访1年(每3个月进行1次连续7天的Holter检测)结果发现,44%的患者存在无症状房颤发作,而持续性房颤患者无症状房颤发作所占比例为63%。因此,仅仅依靠症状评价房颤的治疗效果可能高估成功率,进而使无症性房颤患者因错误的认定为治疗成功而终止抗栓治疗,使其具有更大的血栓栓塞形成风险。    
    诊断房颤常见的心电检测方法包括常规ECG、24 h Holter、远程心电图(TTECG)、心电事件记录仪(EER)、起搏器腔内心电图、院内和家庭心电检测系统和植入性Holter记录仪。不同研究中使用的检测方法、检测时间窗和检测对象不同是造成无症状房颤发生率存在明显差异的主要原因。但是,越来越多的资料显示,采用密集的检测频率和联合多种检测措施可提高无症状房颤检出率。Page等对22例阵发性房颤患者随访29天(每周1次的24 h Holter和5天的持续性心电检测)发现,75%的阵发性房颤患者发生无症状房颤,并且无症状房颤的发作频率是有症状房颤发作的12倍。EER能随时记录心电信息,增加了心电检测时间窗,对无症状房颤的检出率优于常规Holter检测。Reiffe等随机选取1800例怀疑心律失常的患者进行24 h Holter、循环记录仪和自动触发式心电记录仪,结果发现,无症状房颤的检出率由0.2%增加到8.7%。
    尽早筛查出无症状房颤并预防和治疗,是降低心脑血管风险的重要措施。针对无症状房颤发作的药物治疗报道较少,这主要是因为抗心律失常药物仅仅是通过缩短心律失常持续时间及缓和心室率反应,从而降低房颤发作的症状负荷并转化为无症状房颤。例如,应用普罗帕酮和普萘洛尔分别能使74%和52%房颤患者无症状表现,但是两者均有27%患者可以观察到无症状房颤发作。
    因为无症状房颤的存在,房颤患者的临床处理面临着许多问题与挑战。①房颤复律前的抗凝治疗对减低复律后栓塞风险十分重要,仅仅依赖症状界定房颤发作起始时间和持续时间会导致复律后栓塞风险增加。②评价房颤治疗效果需要筛查无症状房颤发作,如房颤治疗“成功”后停用抗凝治疗,可能因存在无症状房颤,使患者处于血栓栓塞的风险中。③无症状房颤患者因未能及时发现,而长期暴露于快速的心室率之下可以出现心动过速性心肌病,进而发展为心力衰竭。
    总之,无症状房颤的发生率较高,大多数房颤发作受到检测措施的限制而不能引起医师和患者的重视。因此,对无症状房颤发作进行多种心电检测手段的联合应用和延长检测时间能提高无症状房颤的检出率。由于无症状房颤患者具有更高的脑栓塞风险,应和有症状房颤一样,根据CHADS2或CHA2DS2-VASc危险因素的评分结果进行相应的抗栓治疗。
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