方丕华----冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的新进展
1.与射频消融相比,冷冻消融最突出优势是其更安全。冷冻能量形成的组织损伤灶纤维化更均匀,边界更清晰。且不引起高温效应相关的焦痂、气化爆裂及胶原变性挛缩,因而更能保留组织结构完整性。因血管内皮损伤轻,形成血栓、管腔慢性狭窄、心肌穿孔及冠状动脉和静脉损伤的发生率更低。另外,在冷冻消融过程中,其独有的“冷冻标测”及“冷冻粘附”作用,可以使消融靶点定位更准确、导管移位更小,可增加导管消融的安全性和有效性。
  冷冻球囊导管消融治疗心房颤动现已逐渐成为导管消融治疗阵发性房颤(PAF)的重要手段之一。2013年北美STOPAF临床试验结果证实PAF患者接受冷冻消融治疗效果优于抗心律失常药物治疗。1年随访结果显示冷冻消融治疗房颤的成功率达69.9%,而抗心律失常药物的有效性仅7.3%。2014年德国房颤消融登记研究进一步证实冷冻球囊导管消融与射频消融一样具有同样高的安全性和有效性。阜外医院自2012年在国内开展首例冷冻消融治疗房颤手术,目前已经完成冷冻消融手术50余例,初步研究结果显示冷冻球囊消融可以简化肺静脉隔离术(PVI),缩短消融手术时间,临床随访结果与射频消融效果相似。
  目前国内采用的冷冻球囊为第一代冷冻球囊(ArcticFront),而欧美国家已经开始应用第二代冷冻球囊(ArcticFrontAdvance?)。第二代冷冻球囊能更加有效的完成肺静脉隔离,缩短手术时间,提高了冷冻消融疗效。
  与第一代冷冻球囊相比,第二代冷冻球囊在器械设计方面的主要改进包括以下几个方面:①冷冻能源释放孔由4孔增加到8孔,加快了冷冻能源释放速度,并使得冷冻球囊表面温度一致性由47%提高到83%。与此同时,冷冻的组织渗透能力明显提高,使用第二代冷冻球囊持续冷冻2-3min即可达到第一代球囊冷冻消融持续4min的冷冻深度。②球囊表面有效冷源释放面由带状面变为半球面,增加了球囊有效冷冻面与肺静脉口部组织的接触面积,避免了第一代冷冻球囊消融术中PVI”缝隙”现象。③球囊内芯伸缩杆距离由7mm缩小至2mm,增加了球囊前半部分的变形能力,提高了对肺静脉口部形态的适应性。④冷冻输送鞘前端可折叠段的弯曲度由90度增加至135度,提高了导管的柔韧性,使得球囊更加容易与下肺静脉接触。
  2.自2012年二代冷冻球囊应用于临床后,大量的研究证据验证了采用二代球囊冷冻消融的有效性和安全性。2013年Furnkranz等首先比较了两代球囊的冷冻消融效果。60例采用一代球囊,30例采用二代球囊。研究结果发现二代球囊明显改善PVI成功率(84%vs51%)、降低手术时间(98±30minvs128±27min)和透视时间(13.4±5.3minvs19.5±7.4min),PVI时间缩短(52±36svs79±60s),手术并发症发生较低。Furnkranz等对105例PAF患者分别进行一代和二代球囊消融,结果亦证实二代球囊提高了PVI成功率(100%vs98.2%);平均随访416±75天结果亦显示二代球囊提高了1年成功率(83.6%vs63.9%),PedroBrugada等比较了两代球囊单次消融术后1年随访结果。100例阵发性房颤患者先后接受两代球囊消融,单次消融术后二代球囊成功率明显高于一代球囊(78%vs58%),但PNP发生率增高(16%vs8%)。综合上述临床研究结果,第二代冷冻球囊增强了冷冻消融治疗房颤的即刻效力和术后临床随访效果。
  3.第二代冷冻球囊消融的安全性仍需关注,特别是与冷冻消融相关的膈神经麻痹(PNP)。Martins等的研究尽管证实了二代球囊提高冷冻效力,但是PNP发生率亦增加(24.4%vs10.6%)。Furnkranz等的研究亦显示使用二代球囊增加PNP发生率较高。二代球囊在提高冷冻效力的同时其主要并发症PNP的发生率亦有所增加,而且PNP一旦发生常常难以恢复。这一点与以往一代冷冻球囊消融并发PNP后临床恢复情况不一样。采用第二代冷冻球囊消融右侧肺静脉的过程中必需在持续膈神经起搏下进行,严密监测膈肌运动,一旦膈肌运动减弱则需立即停止冷冻消融。
  随着冷冻球囊消融治疗房颤技术在国内逐步开展,临床医生对冷冻球囊消融的认识逐渐提高,冷冻消融治疗房颤必将成为未来房颤消融治疗的常规方法。第二代冷冻球囊将提高冷冻消融治疗房颤的疗效,或将成为未来导管消融治疗阵发性房颤的主要方法。
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