倒计时!“两票制”全国落实,国家要统一“两票”界定.

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还有两周,“两票制”将推行全国。与今年1月国家版试行方案“两票”界定相左的地方“两票制”执行方案,正陆续被约谈,暂停,或直接修正。

  

健识君获悉,国务院医改办已牵头组织“两票制”全国推行的概念厘清和实施条款完善工作,经过医改领导小组联席会议后,国家版《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》将正式出台。

  

除偏远地区药品配送的地域差异外,省级版“两票制”执行方案,需要对照国家意见,对“两票”界定进行统一和完善。

 

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两票制,前世今生
 

  

“两票制”首发于2007年《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(征求意见稿)》,但受到30多家企业联名抵制,不了了之。

  

作为“医改先锋”,《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施意见》提出,完善配送制度,严格实行“两票制”政策,在全国率先探索“落地”。

  

国家层面正式提出“两票制”,是2016年4月,国务院常务会审议《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》,提出在综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市推行“两票制”。

  

2016年7月19日,八部委联合印发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》,明确要在11个综合医改试点省,和200个公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。

 

“两票制”的执行,涉及到海量的票据核验,贯穿生产企业、代理商、批发商、配送商、医院,究竟由哪个部门牵头?一度成为部委之间争议和业界猜测的焦点。

 

2016年10月,响应国务院《深化医改2016年重点工作任务》部署,安徽成为首个在全省执行“两票制”的综合医改试点省份,由省食药监局牵头落实。

 

是月底(2016年10月29日),国家食药监总局副局长吴浈在医药企业家年会上,直言药监部门要坚定推行“两票制”,并声称:全国不到2万亿的药品市场,1.2万家药品批发企业,鼓励前100强“做大”,其他上万家中小药商、药品销售人员,将被淘汰。

 

2016年底,与国家卫计委体改司合署办公的国务院医改办频频召集多方沟会,研讨国家版“两票制”试行方案 。“两票”界定,成为各方博弈焦点,谁算谁的子公司? 哪些药品总代可视为生产企业?药品流通江湖,大咖对弈,“龙头”与“地头蛇”混战,市场格局如何调整?可谓差之毫厘,失之千里。

 

2017年1月9日,靴子终于落地。

  

由国务院医改办牵头,国家卫计委、国家食药监总局等8部委联合发布《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》

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试行版国家《意见》,对“两票”做出框架性的统一界定——

  

“两票”是指药品生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。

 

这些情况不算一票

  

药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理可视同生产企业,但全国范围内仅限1家商业公司、1家全国总代理,且加价需控制在一定范围内。

  

药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票,但最多只允许开一次发票,且加价须控制在一定范围内。具体加价率由各省(区、市)规定。

  

允许多开一张票的范围还包括:为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品,允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票,以保障基层药品的有效供应。

 

 

 
 
 
两票制,央地博弈
 
 

靴子落地,尘埃四起。

 

对于“两票制”的推广执行,国务院医改办希望中央统筹,全国统一。试行《意见》发布当天,国务院医改办专职副主任梁万年公开表示:“两票制”执行过程中,特殊情况的口子不能撕得越来越大,否则会走样;要在全国范围内杜绝“四票”。

  

(详见>>两票制落地“强硬”:中央要统一地方!查税风暴将席卷全国!)

  

特别是在对“不算一票”的特殊情况界定上。梁万年表示,“特别偏远地区”那些由各地视情况而定,即便如此,边远地区除乡镇、村级医疗机构外,县级以上公立医疗机构,必须要坚定落实“两票制”。

  

但,与其他医改政策类似,涉及的利益相关方越多,地方政府的想法和实际执行,也各具特色。

  

健识君梳理,自2016年10月安徽省执行“两票制”以来,除港澳台地区外,全国31省、直辖市、自治区均已发布“两票制”实施方案或转发国家版实施意见,明确执行“两票制”时间表。国家医改办体改司统计,目前,全国已有至少2/3的城市在公立医院药品采购中,执行“两票制”。

 

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翻至文末,看“两票制”央地推行最全盘点

  

然而,多地的实施方案,对“不算一票”的界定,都有微妙的主动创新。

  

最乍眼的,是重庆、云南、广西三省(直辖市、自治区),将国家《意见》中“境外药品的国内总代理视为生产企业”条款,扩展为“境(内)外药品的国内总代理,视为生产企业”。

  

宁夏,则开全国先河,将药品生产企业授权的宁夏(省级)总代,也暂视为药品生产企业。

  

北京、河北、山东、河南、陕西等省(直辖市),均在实施方案中,强调对短缺药品可做特殊处理,暂不执行“两票制”...

 

对于“五花八门”的地方情况,今年下半年起,国务院医改办陆续对一些省份进行约谈。

  

10月下旬,重庆市卫计委等九部门联合发布《关于调整重庆市公立医疗机构药品采购两票制实施方案(试行)有关条款的通知》,一个“内”字之差,取消了境内药品国内总代可视同生产企业的“特权”。

  

11月,云南对“两票制”实施方案做出类似调整, 暂停对“境内药品国内总代视为生产企业”。

 

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12月,国务院医改办相关负责人在“2017中国医改传播高峰论坛”上,这样总结“两票制”推行过程中,遇到的情况和困难

 

  • 部分省份擅自突破政策界限,与国家政策不符;

  • 有些地方有地方保护(主义)倾向,多仓协同、跨区域配送等政策落实不到位;  

  • 有些地方医疗机构配送权被少数企业垄断;

  • 把关不严,“两票制”流于形式;

  • 改革中遇到新情况要明确。

 

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两票制,修正与蜕变
 
 
 

  

上述负责人提到“新情况”,聚焦在今年10月初,中办、国办联合印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中,特别强调要建立的“上市许可持有人”制度,证、厂分离成为趋势。

  

而流通企业代表认为,在上市许可持有人制度下,境内药品的国内总代理,也将是大势所趋。如果这种情况下,“国内总代”也算一票,显然与国家鼓励本土创新药加快临床转化的政策方向“矛盾”。

  

对此,国务院医改办这位负责人坦言,对“上市许可(持有)人”等改革中遇到的新情况,国家的“两票制”政策要进一步细化,做出统一规定,明确执行路径。

  

同时,这位负责人也强调,两票制,清理的是药品购销领域的中间环节过多、(走)过票、加价等乱象。因此,“两票”,指的是购销发票,不是物流发票。也就是说,配送可以开配送发票、服务可以开服务发票,并不涉及“两票制”中的任何一票。所谓一些高值医用耗材因涉及服务、维修等事项,很难执行“两票制”的疑虑,并不存在。

  

如果,生产企业直接指定配送企业,将药品配送到医疗机构,并向流通企业支付劳务费、配送费,就是“一票制”。

  

其实,早在试行版的国家“两票制”实施意见中,就已铺垫了“鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品贷款。”浙江、福建等省份,也开始力推“一票制”。

  

“两票制”试行一年,虽然问题还有“一箩筐”,但在规范药品流通秩序,透明药品价格;治理药品流通领域乱象,打击药商非法挂靠、走(过)票、商业贿赂、偷逃税款等违法行为方面,成效显著。

  

首先,药品的层层代理大幅减少。据国务院医改办统计,过去,在药品集中采购平台上,70%到80%的药品,都是代理商拿着;现在,基本都是生产企业直接投标、谈判。

  

其次,CFDA副局长的“豪言”正在成真,大批中小药商,或淘汰退出市场,或转型配送企业,或被大的药品批发企业(集团)兼并。

  

今年11月,商务部流通秩序司印发的《2017年上半年药品流通行业运行分析及发展趋势预测》显示

 

今年上半年,主营业务收入前100位的药品批发企业,占同期全国医药市场总规模的70.1%,同比上升3.4个百分点;其中,中国医药集团、华润医药商业集团、上海医药集团、九州通医药集团4家龙头企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的37.5%,同比上升1.6个百分点;22家区域龙头企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的20.3%,同比上升0.8个百分点。

 

 

安徽省食药监局局长徐恒秋介绍,安徽执行“两票制”一年,省内33家药品批发企业因自身经营条件无法达到“两票制”要求,陆续、主动申请歇业;省内外10余家集团型企业在安徽进行兼并重组。

  

在药品流通领域,强者愈强已是趋势,CFDA、国家卫计委多位官员在不同场合表态,若两票制全面推行,全国1.2—1.3万家药品批发企业,将优胜劣汰至2000~3000家左右。

  

和医药分开、医保支付改革等备受瞩目的医改政策一样,“两票制”,不是降低虚高药价的神丹妙药,却也一路披荆斩棘,逐渐在复杂的医药利益博弈中,站稳脚跟,在自我修正和蜕变中,逐渐发力,主宰局面。

  

2018,“两票制”全国落实已是大势所趋,正式版《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》即将面世。

  

未来已来,药品流通中间环节加速削减,生产企业还需要代理商吗?或是只需要配送商?这,是个问题。

END

 

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                                                                                                                                     ----摘自:健识局
--转载原创系列-- 

 

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