急性早幼粒细胞白血病的治疗与并发IFI的防治,急性早幼粒细胞白血病(APL) 是急性髓系白血病中的一种独特类型,也是此类白血病中预后最好的一种亚型。目前,全反式维A酸(ATRA)和亚砷酸(ATO)单独或联合应用治疗APL的疗效已经获得肯定,但ATO治疗费用较高,在经济欠发达地区应用受限,而单独应用ATRA在诱导缓解过程中APL分化综合征的发生率和早期病死率仍较高。此外,对于高白细胞患者需要进行化学治疗,此时病患身体免疫力不可避免地出现下降,并发侵袭性真菌感染(IFI)的几率大增,使APL病人的病死率激增,之前的临床治疗努力常功亏一篑,令医生感到十分沮丧。有鉴于此,华医网特邀中华医学会血液病学分会青年委员会委员,上海交通大学附属瑞金医院血液内科副主任医师沈杨博士,与大家分享如何在保证疗效的前提下,降低APL治疗成本;APL治疗期间并发IFI后如何进行及时有效治疗的临床经验等相关话题。敬请关注。

康众:向@瑞金沈杨提问,大家好,IFI专家微访谈正式开始啦。本期邀请到的嘉宾是上海交大附属瑞金医院血液内科副主任医师沈杨博士,和大家共同探讨“APL治疗与并发IFI的防治”等相关话题。欢迎大家踊跃参与。沈老师您好! 

瑞金沈杨:大家好,非常荣幸能有这次机会和大家在这里做一些学术上的交流,也希望各位网友能够为我提供积极的建议

蒋乐龙:向@瑞金沈杨提问,国内有文献报道用全反式维甲酸(ATRA)联合复方黄黛片序贯维持治疗,对急性早幼粒细胞白血病长期疗效的影响是,可以提高APL的长期无复发生存率。对此,沈博士有何评价?谢谢!

瑞金沈杨:砷剂治疗APL的作用已经明确。在陈院士863课题的资助下,北京人民医院黄晓军教授作为PI,比较了ATRA+ATO和ATRA+黄黛片的疗效,发现两组治疗疗效无显著性差异,均可使APL患者获得长期生存,黄黛片组副作用略轻,而且体内砷浓度更低。在去年的ASH上,对一结果进行了阐述。

渴死的鱼:向@瑞金沈杨提问,纵观20年的临床实践,虽然ATRA可使绝大多数APL患者达到完全缓解,但仅用ATRA维持治疗几乎所有患者在完全缓解后出现短期内复发,并产生对ATRA的耐药性。请问沈老师,上海血研所在寻找新型低毒广谱分化诱导剂和开发克服维甲酸耐药的新型药物方面,有哪些新突破?

瑞金沈杨:目前来讲,APL的治疗已经不仅仅包括ATRA单一药物,ATRA作用于PML-RARa的RARa部分,而ATO作用于PML部分,两者联合使用,疗效明显。长期单一ATRA使用,可诱导耐药。在目前APL分层治疗中,低危患者不使用化疗,而使用ATRA+ATO,而高危患者结合ATRA+ATO+化疗的治疗方案可使90%以上的APL患者获得治愈。

李薇:向@瑞金沈杨提问,冬凌草甲素体外可明显地抑制白血病原代细胞的增殖,并能诱导细胞发生凋亡,而且呈现出明显的量-效与时-效关系。请问沈老师,冬凌草甲素在体内是否能有效地抑制APL细胞的生长及诱导细胞发生凋亡?

瑞金沈杨:冬凌草甲素主要有效的细胞是M2b的细胞,它可降解AML1-ETO,产生delta AE,对细胞产生促进凋亡的作用,但对APL疗效不明显。目前,冬凌草甲素治疗M2b的研究正在递交I期临床试验

冰的激情:向@瑞金沈杨提问,请问沈老师,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊断成立时,初诊APL诱导治疗的有效方案是什么?该治疗方案的临床完全缓解率(CR)有多少?治愈率有多少?另外,对于高白细胞APL患者采用何种诱导缓解方案可以获得较满意的临床疗效,以为进一步巩固化疗创造条件?

瑞金沈杨:2001年,我们推出了上海方案,即ATRA+ATO双诱导,在高细胞期家用化疗,可获得95%以上的CR率。患者在接受了未出巩固后,5年OS可高达90%以上。一般在高细胞期,较常用的是单一蒽环类药物(IDA或DNR)。

赵萱:向@瑞金沈杨提问, DIC是APL最常见的严重并发症之一,约80%病例早期有凝血异常。APL并发DIC与化疗有一定的因果关系。有学者报道采用ATRA及As2O3分化诱导治疗APL后DIC发生率明显下降;已并发DIC者,DIC的治愈率明显高于化疗组。请您简介一下有力防治APL并发DIC的科学化疗方案特点。

瑞金沈杨:目前随着ATRA及ATO的广泛使用,APL中目前已经很少能看到临床DIC的出现了。目前临床上APL最常见的出凝血异常是原发性和继发性的纤亢,引起的低纤维蛋白原血症。在治疗过程中,应密切观察纤维蛋白原水平,积极补充相应凝血因子。一般的经验是ATRA治疗1周作用,大多数APL的出凝血异常可纠正。

访谈嘉宾
瑞金沈杨
嘉宾介绍
医学博士。现任中华医学会血液病学分会青年委员会委员、白血病/淋巴瘤学组抗感染学组秘书、美国血液病学会国际成员、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训专家、上海市抗艾协会专家库成员。研究生期间先后师从于沈志祥教授、陈赛娟院士。2000年起在上海交通大学医学院附属瑞金医院血液内科暨上海市血液学研究所工作至今,先后担任住院医师、主治医师、副主任医师。2005年,获上海第二医科大学“百人计划”资助,至法国巴黎Hotel Dieu医院进修学习。2007年,获得瑞金医院“优秀青年”称号。在临床和科研一线积累了大量经验,先后参加了多项基础和临床科学研究。

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